Formulaire FA

Vous désirez devenir famille d’accueil ? Voici une petite fiche informative qui nous permettra de cibler le type d’animal que nous pourrons vous confier et qui sera le plus adapté à vos capacités d’accueil.

Nom : Prénom :
Adresse complète :

Téléphone fixe : Portable :
Email : Date de naissance :
Heure où vous êtes joignables :

Avez-vous une voiture pour emmener le chat chez le vétérinaire si besoin ? Oui  Non
Avez-vous la possibilité d’effectuer des transports pour l’animal que vous serez susceptible d’accueillir (rappels de vaccins, stérilisation) ? Oui  Non Si vous n’avez pas de voiture : en train  en transport en commun
Êtes-vous à jour dans vos vaccins contre le TETANOS (rappel tous les 10 ans pour un adulte) ? Oui  Non
Dans le cas où les vaccins ne sont pas à jour, l’association ASCA se déchargera de toutes responsabilités.

Vos motivations :

Pour quelle raison souhaiteriez-vous être famille d’accueil ?

L’avez-vous déjà été auparavant ?  Oui  Non Si oui pour quelle association ?
Etes-vous inscrit sur un forum animalier ? Oui  Non Si oui lequel ? Sous quel pseudo ?
Etes-vous inscrit sur Facebook ? Oui  Non Si oui lequel ? Sous quel pseudo ?

Votre habitation :

Vivez-vous …
 En Appartement ? A quel étage ? Surface approximative : Disposez-vous d’un ascenseur ? Oui  Non  En Maison ? Avec cour ? Oui  Non Avec Jardin ? Oui  Non Sécurisé ? Oui  Non
De quelle façon votre jardin est-il sécurisé ?
Avez-vous un balcon ? Oui  Non Est-il sécurisé ? Oui  Non Autres cas :


Nombre de pièces de votre habitation :
Pièce prévue pour la quarantaine ? Oui  Non Taille approximative : m² Avec fenêtre ? Oui  Non

Votre famille :

Quel est le nombre de personnes dans votre foyer ?
Nombre d’adultes : Ages :
Nombre et âge des enfants :
Les individus avec qui vous vivez ont-ils l’habitude des animaux (chiens et/ou chats) ?
Combien d’heures par jour environ vous absentez-vous ?




Vos Animaux :

Combien d’animaux possédez-vous ?
Espèces et sexes :  chats : … …  chiens : … …  lapins : … …

 autre(s) :

Le(s)quel(s) est (sont) habitué(s) aux autres animaux ?
Sont-ils/elles :
- stérilisé(e)s ? Oui  Non Tous ?
- tatoué(e)s ou pucé(e)s ? Oui  Non Tous ?
- vacciné(e)s (et à jour de leur rappel, sinon date du rappel : ) Oui  Non Tous ?

- Testé(e)s FIV / FELV pour les chats ? Oui  Non Tous ?
- Dominant(e)s ? Oui  Non Tous ?

Des précisions à nous apporter ? Antécédent médicaux de vos animaux ?

Où vivent-ils ? Dans quelle(s) pièce(s) du foyer ?

Ont-ils était adoptés ? Achetés ? Recueillis ?

Lors de vos absences pour congés, week-end, etc., comment vous organisez-vous pour la garde de l’animal ?


L’animal que vous souhaitez prendre en charge :

Quel type d’animal souhaiteriez-vous prendre en accueil ? (détaillez lesquels chat ou chien, pourquoi, etc.)




Le temps de garde d’un animal n’étant pas déterminé, combien de temps envisagez-vous de proposer un accueil (plusieurs choix possibles) :
 Je ne peux accueillir de chat qu’après la période de quarantaine
 Famille d’accueil de transit, entre deux co-voiturages (2-3 jours par exemple)
 Pour une quarantaine de 3 semaines à un mois (15 jours minimum)
 Jusqu’à adoption (de quelques semaines à quelques mois)

Qui va s’occuper de lui ?
L’ensemble de la famille est-il d’accord pour cet accueil ? Oui  Non

Quel type d’animal pourriez-vous accueillir chez vous (plusieurs choix possibles) : (on admet dans ces cas l’animal est sociable)
 mâle  femelle  peu importe  adulte  chaton(s)  maman et chatons
 chiots  maman et chiots en cours de sevrage  chat  chien





Outre les cas « classiques » énoncés précédemment, seriez-vous prêt à accueillir un animal nécessitant une attention particulière (socialisation, soins, etc…) (plusieurs choix possibles) ( )
 Chat à socialiser (chat craintif)  Chat / chien convalescent (après une opération quelconque)
 Chat / chien en fin de vie, pour qu’il soit entouré  Chat / chien diabétique ou nécessitant d’autre soin
 Chat testé FIV ou FELV+

Quels soins êtes-vous prêt à faire ?
 Donner des comprimés, un sirop  Mettre une pommade / un collyre dans l’œil  Faire des piqûres
 Faire des perfusions  Faire des inhalations

Les frais vétérinaires sont couverts par l’association, cependant la nourriture est généralement prise en charge par la famille d’accueil (sauf pour les animaux ayant une pathologie nécessitant une nourriture adaptée, comme le diabète, l’insuffisance rénale etc.)
Si vous ne pouvez pas acheter les croquettes vous pouvez faire une demande de prise en charge à l’association.

Information pour l’association :

Avez-vous un vétérinaire pratiquant des tarifs associatifs ? Oui  Non  Je ne sais pas mais je me renseignerai
Si oui avez-vous une idée des tarifs appliquées pour les actes suivants :
Castration : … € Stérilisation : … € Vaccins typhus-coriza : … €
Autres :

Si vous pouvez effectuer des trajets en voiture, et que le chat ou le chien que nous désirons vous confiez doit faire partie d’un covoiturage, avez-vous la possibilité de vous déplacer ? Oui  Non
Si oui quelle distance pouvez-vous parcourir ? Auriez-vous alors besoin d’un remboursement des frais de carburant ?




Si toutefois, pour diverses raisons (défaut de co-voiturage par exemple) nous ne pouvions vous confier l’animal concerné par le SOS pour lequel vous nous avez tout particulièrement contactés, acceptez-vous que nous conservions ce fichier afin de pouvoir vous contacter ultérieurement ? Oui  Non